様式・資料ダウンロード



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こちらをご参照ください。→ダウンロードの方法について


<静岡市ケアマネット協会への入会・退会・内容変更の届け>

■ 入会申込書(word)申込書
 ・・・・・静岡ケアマネ協会の入会申込書です。
■ 会員登録内容変更届(word)
 ・・・・・会員登録内容を変更するための届です。
■ 退会申込書(word)
 ・・・・・退会の届出書です。
■ 賛助団体(会員)入会のご案内(PDF)
 ・・・・・賛助団体(会員)入会についてのご案内と申込書です。

<ケアマネ業務で使う書式・資料>

■ 住宅改修が必要な理由書(excel)
 ・・・・・住宅改修が必要な理由書
■ 「住宅改修が必要な理由書」作成について(PDF)
 ・・・・・「住宅改修が必要な理由書」の作成にあたり、その流れやサンプルが載せてある書類です。
■ ショートステイの利用のための利用者概要用紙(word)
 ・・・・・ショートステイの利用を希望する施設に対して利用者の概要を伝えるための書式。
 ショートステイの利用のための利用者概要用紙 (フォーム入り)(word)
 ・・・・・ショートステイの利用を希望する施設に対して利用者の概要を伝えるための書式。書き込みの必要な箇所以外は、書き込みができないようにしてあります。
■ 医師との連絡票(word)
 ・・・・・ケアマネジャーが利用者の状態やケアマネジメント・担当者会議等について情報を伝えるための書式です。
■ 退院・退所情報記録書(excel)
 ・・・・・平成30年度からの様式です。退院・退所情報記録書とは、退院・退所加算を算定する際に必要な書類です。 退院・退所加算は、医療と介護の連携強化を目的に、退院又は退所に当たり当該病院・診療所・ 地域密着型介護老人福祉施設・介護保険施設と利用者情報の共有を行う事を評価したものです。 病院等の職員と面談した結果を記録として残しておきます。
■ 薬剤師への問い合わせ(FAX送信票)(Word)
 ・・・・・静岡市薬剤師会作成の様式です。薬の副作用や利用者の最寄りの薬局情報など、ケアマネから薬剤師に問い合わせをする際に使用するツールです。静岡市薬剤師会が問い合わせへの対応をしてくださいます。この様式はここからもダウンロードできますが、静岡市薬剤師会ホームページからはワード文書でダウンロードできます。
■ 総合病院との各手続きに係る連絡先一覧 2022/7 (PDF)
 ・・・・・総合病院への入院・退院等に際しての連絡先や担当窓口などをまとめ一覧にしたものです。総合病院等との連携にご活用ください。
■ 入院時情報提供書(居宅介護支援事業所→医療機関)(excel) (PDF)
 ・・・・・平成30年度からの様式です。静岡県介護支援専門員協会作成の病院入院時における情報提供書の様式です。FAXで網掛け部分の文字がつぶれないよう白黒にしています。オリジナルは静岡県介護支援専門員協会ホームページより入手してください。
■ 災害時安否確認票(excel)
 ・・・・・主任ケアマネ研究会内のチームで考案した、災害時における利用者の安否確認票です。この票のほか、避難所までの経路地図、居宅介護計画書(第3表)をセットで保管し、被災時にケアマネがこれらを用いて避難所や医療機関等への連絡・連携など活用します。
 ・・・・・このガイドブックについての詳しい説明は こちら

<医師との連絡・連携>

■ サービス担当者会議のお知らせ(word)
 ・・・・・サービス担当者会議のお知らせ
■ 医師との連絡ガイドライン(word)
 ・・・・・医師との連絡ガイドライン
■ 医師との連絡票(word)
 ・・・・・医師との連絡票
■ 診療情報提供書(word)
 ・・・・・診療情報提供書

<清水医師会版>

■ 入院時情報提供所の送付について(PDF)
 ・・・・・連携にあたっての説明資料
■ 入院時情報提供書(清水医師会版)(excel)
 ・・・・・ケアマネから医療機関に提供する入院時情報
■ 医療と介護の連係シート(清水医師会版)(excel)
 ・・・・・主治医とケアマネとの連絡票
■ ケアプラン送付状(word)
 ・・・・・ケアプラン送付時の鏡(おもてに添える文書)

<地域事例研究ネットワークのための書式等>

ワード版とエクセル版があります。使いやすいほうをご利用ください。

■ 基本情報 (word) (excel)
 ・・・・・事例様式Ⅰ-1 フェイスシート、基本情報
■ 課題分析(アセスメント)概要(word) (excel)
 ・・・・・事例様式Ⅰ-2 課題分析、アセスメントの概要
■ 分析シート(word) (excel)
 ・・・・・事例様式Ⅰ-3 分析シート 事例のタイトル、特徴など
■ 事例提供シート (word)
 ・・・・・事例様式Ⅱ
■ 事例提供シート川島方式(word)
 ・・・・・事例様式Ⅲ
■ 記録・報告書(word)
 ・・・・・記録・報告書

<自主研究活動のための書式等>

■ 自主研究活動グループ助成事業助成金交付申請書(様式第1号):ワード
■ 自主研究活動グループ助成事業実施報告書(様式第3号):ワード

<協会の活動に伴う書式等>

■ 研修会の精算の流れ(ワード)
■ 研修等精算書(ワード)
■ 交通費等精算書(ワード)